Title: Procedura Urzędowa Z 7
Author: XYZ
Last saved by: user
Company: HOME

Czyżew, dn. ...........................................................

Miejsce na pieczęć Urzędu

Urząd Miejski w Czyżewie
Referat Rozwoju Gospodarczego
ul. Mazowiecka 34, 18-220 Czyżew

WNOSZĘ O WYDANIE WYPISU* I WYRYSU*
z obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego
na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym – (Dz. U. z 2020 r., poz. 293 ze zm.)

A | DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji
Adres siedziby (dodatkowo adres e-mail i telefon kontaktowy)

B | DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA | (proszę podać adres do korespondencji)
Imię i nazwisko
Adres do korespondencji (dodatkowo adres e-mail i telefon kontaktowy)

C | DANE IDENTYFIKACYJNE NIERUCHOMOŚCI
Adres pocztowy nieruchomości
Adres geodezyjny nieruchomości (obręb, numer arkusza mapy, numer działki)

W przypadku braku obowiązującego planu zagospodarowania przestrzennego: WNOSZĘ O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA* potwierdzającego, że na wskazanym obszarze brak jest miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego (na podstawie art. 217 ust. 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jednolity Dz. U. z 2020 r., poz. 256)

D

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY UZASADNIAJĄCE JEGO INTERES PRAWNY
W UZYSKANIU ZAŚWIADCZENIA (określenie celu, któremu ma służyć zaświadczenie)

E

OPŁATA SKARBOWA

(wypełnia wnioskodawca zaznaczając właściwe kwadraty
i wpisując wartości w pola oznaczone kolorem białym)

wpłata opłaty skarbowej w kasie na terenie Urzędu Miejskiego 
lub rachunek bankowy Urzędu Miejskiego w Czyżewie, w Banku Spółdzielczym w Czyżewie Nr 54 8747 0008 0000 0084 2000 0010

zwolnienie | art. 7 | pkt 2 | jednostki budżetowe | |
| | pkt 3 | jednostki samorządu terytorialnego | |
| załącznik cz. IV | ppkt 3 | pełnomocnictwo dla małżonka, rodzeństwa ...... | |
| inne przypadki przewidziane ustawą, art.  ........ | |

kwota

zapłacona

uzupełniona

należna

zweryfikowano 
wysokość opłaty

podpis

1.

wypis
(za każdy)

30 zł x  =  zł

2.

wyrys
(za każdy)

20 zł x  =  zł

3.

suma opłat
poz. 1-2

zł

........ zł

........ zł

4.

zaświadczenie 
(za każde)

17 zł x  =  zł

5. | pełnomocnictwo | 17 zł x  =  zł | | | dopłata | zwrot
6. | suma opłat pozycja 1-2 | zł | ........ zł | ........ zł | ........ zł | ........ zł

dołączenie dowodu zapłaty
w ciągu 3 dni

zwrot dowodu zapłaty

przelew na rachunek bankowy
nr 54 8747 0008 0000 0084 2000 0010

kwota

data 
wpłaty

podpis
przyjmującego

wysokość opłaty zostanie zweryfikowana po opracowaniu dokumentu wg przepisów ustawy o opłacie skarbowej
z dnia 16 listopada 2006 roku (Dz. U. z 2019 r., poz. 1000 ze zm.)

F | DO WNIOSKU DOŁĄCZAM:* | Ilość
1. | mapę obejmującą obszar objęty wnioskiem |
2. | pełnomocnictwo udzielone osobie fizycznej działającej w imieniu wnioskodawcy |
3. | dowód zapłaty opłaty skarbowej |

czytelny podpis
wnioskodawcy lub pełnomocnika

UWAGI:
1.	Informacje o adresie geodezyjnym terenu można uzyskać w Starostwie Powiatowym, Wydział Geodezji Kartografii i Katastru, w Wysokiem Mazowieckiem przy ul. Ludowej 15A.
2.	Ewentualnie można (szczególnie w przypadku nowych podziałów lub scaleń) dołączyć fragment mapy z ewidencji gruntów, obejmujący obszar objęty wnioskiem.
3.	Sposób naliczania opłaty skarbowej:
od wypisu z planu zagospodarowania przestrzennego
•	do 5 stron 	30 zł
•	powyżej 5 stron	50 zł
od wyrysu z planu zagospodarowania przestrzennego
•	za każdą wchodzącą w skład wyrysu pełną stronę lub rozpoczętą część odpowiadającą stronie formatu A-4	20 zł
•	nie więcej niż	200 zł
_______________________________________________________
* niepotrzebne skreślić