Title: Procedura Urzędowa Z 7
Author: XYZ
Last saved by: user
Company: HOME

Czyżew, dnia ................................................

Miejsce na pieczęć Urzędu
BURMISTRZ CZYŻEWA
ul. Mazowiecka 34
18-220 Czyżew

Na podstawie ustawy z dnia 27 marca 2003 r. O planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym 
(Dz. U. z 2020 r., poz. 293)

WNOSZĘ O USTALENIE WARUNKÓW ZABUDOWY

A | DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY / Pełnomocnika *
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji
Adres siedziby (dodatkowo adres e-mail) | Telefon

B | GRANICE TERENU OBJĘTEGO WNIOSKIEM
Adres geodezyjny nieruchomości (obręb, numer działki)
Granice terenu objętego wnioskiem oznaczono na kopii mapy zasadniczej |
linią koloru 							literami |

C | CHARAKTERYSTYKA INWESTYCJI
1. | Określenie planowanego sposobu zagospodarowania terenu oraz charakterystyki zabudowy i zagospodarowania terenu, w tym przeznaczenia (podstawowe i uzupełniające) i gabarytów planowanych obiektów budowlanych (obsługa komunikacyjna, parkingi) oraz powierzchni terenu podlegającej przekształceniu, przedstawione w formie opisowej i graficznej

Projektowane obiekty budowlane i ich funkcje
np.: budynek mieszkalny jednorodzinny; budynek mieszkalny wielorodzinny; budynek biurowy; budynek handlowo-usługowy; hotel; budynek produkcyjny, magazynowy; budynek transportu i łączności; obiekt inżynierski; inne

Rodzaj zabudowy
np.: jednorodzinna, zagrodowa w gospodarstwach rolnych, hodowlanych, ogrodniczych, usługowa, letniskowa, inne

Projektowane obiekty liniowe
np.: droga wraz ze zjazdami, wodociąg, rów, gazociąg, ciepłociąg, rurociąg, linia elektroenergetyczna, linia kablowa nadziemna i umieszczona bezpośrednio w ziemi, podziemna, wał przeciwpowodziowy, kanalizacja kablowa.

Projektowana obsługa komunikacyjna

2. | Charakterystyczne parametry techniczne inwestycji
Wymiary projektowanych obiektów | mieszkalny | gospodarczy | ........................ |
Wysokość budynku | | | | m
Długość budynku | | | | m
Szerokość elewacji frontowej** | | | | m
Ilość kondygnacji nadziemnych | | | |
Podpiwniczenie | | | |
Poddasze | |
| np.: użytkowe, nieużytkowe, dach płaski bez poddasza |
Kształt dachu i nachylenie połaci | |
| np.: płaski (do 15 °), jednospadowy, dwuspadowy, wielospadowy (pow. 15 °) |
Rodzaj materiałów ścian i konstrukcji | |
Powierzchnia sprzedaży*** | | m^2
** od strony głównego wjazdu ;*** w przypadku obiektu handlowego

Zbiorniki na nieczystości ciekłe
i płynne odchody zwierzęce

3. | Zapotrzebowanie na media
| ‑ woda do celów: bytowo-gospodarczych. / technolog. / p-pożarowych * | | m^3/h
| ‑ energia elektryczna | | kW
| ‑ źródło ciepła, jakie ? | | | kW
4. | Inne potrzeby w zakresie infrastruktury technicznej (opisać)
5. | Sposób odprowadzenia lub oczyszczania ścieków (opisać)
6. | Sposób unieszkodliwiana odpadów (opisać)

D | DO WNIOSKU DOŁĄCZAM:* | Ilość
1. | kopię mapy zasadniczej | 2
2. | kserokopię mapy zasadniczej w skali 1:1000, z naniesionym sposobem zagospodarowania terenu, oznaczeniem granic terenu objętego wnioskiem oraz granic obszaru, na który inwestycja będzie oddziaływać |
3. | decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach – w przypadku inwestycji mogących znacząco oddziaływać na środowisko |
4. | pełnomocnictwo udzielone osobie fizycznej działającej w imieniu wnioskodawcy |

5.

dowody zapłaty opłaty skarbowej
- za decyzję o warunkach zabudowy – 598 zł (zwolnienie z opłaty dla budownictwa mieszkaniowego, dla pozostałych inwestycji na wniosek właściciela lub użytkownika wieczystego terenu, którego wniosek dotyczy)
- za dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa lub prokury oraz jego odpis, wypis lub kopię – 17 zł

6. | wyciąg z Rejestru Przedsiębiorców lub Krajowego Rejestru Sądowego –  w przypadku wniosku składanego przez osobę prawną |
7. | wypis z rejestru gruntów, wydany przez organ prowadzący ewidencję gruntów i budynków, dla działek objętych wnioskiem |
8. | wykaz działek – w przypadku inwestycji liniowej |
*         niepotrzebne skreślić

...............................................................................
czytelny podpis wnioskodawcy lub pełnomocnika