Author: Urząd Gminy
Last saved by: MSWiA
Company: Łomża

ZGŁOSZENIE POBYTU
CZASOWEGO CUDZOZIEMCA
DIE ZEITWEILIGE ANMELDUNG
DES AUSLÄNDERS
1. ..............................................................................................................................
nazwisko(a) – Name(n) |

2. ..............................................................................................................................
imię (imiona) – Vorname(n)

3. ..............................................................................................................................
data, miejsce i kraj urodzenia – Geburtsdatum, - Ort, - Land

4. ..............................................................................................................................
obywatelstwo – Staatsangehörigkeit | | |

5. ..............................................................................................................................
data przekroczenia granicy RP – Datum des Grenzubertritts Polen

6. ..............................................................................................................................
adres miejsca pobytu czasowego w RP – miejscowość (dzielnica), gmina, powiat, 
województwo – Die Anschrift des zetweiligen Aufenthalts In
Polen – Ort (Stadtteil) Gemeinde, Woiwodschaft

    ..............................................................................................................................
                  ulica                                             nr domu                                            nr lokalu
                Strasse                                           Haus nr                                           Wohnung nr 

7. ..............................................................................................................................
zamierzony czas trwania pobytu od – do – Die Beabsichtigte

Dauer der Aufenthalts von ..................... bis ..............................
........................................................................................................................... |
data i cel przybycia do danej miejscowości, nazwa instytucji, do której przybył 
cudzoziemiec – Datum und Zweck der Ankumft-Anschrift der besuchten Institution

8. a) ..........................................................................................................................
numer i rodzaj dokumentu uprawniającego do pobytu na terytorium RP
nr und Art., des Ausweises, der zum Aufenthalt in Polen berechtigt

    b) ..........................................................................................................................
wiza: numer, rodzaj, na ile dni i miejsce wydania – Visum:
Nr Art., für wievil Tage und Ort der Hetausgabe
9.	Dzieci do lat 18 towarzyszące osobie podlegającej zameldowaniu nie posiadające dokumentów stwierdzających tożsamość.
Meldepflichtige Kinder bis zum 18. Lebensjahr.

Nazwisko i imiona
Name und Vornamen

Data i miejsce
urodzenia
Datum und Ort
des Geburts

Wiarygodność powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem:
Glaubwurdigkeit der o/g An gaben bestatige ich mit eingen handiger Unterschrift:

.................................................................
(data i podpis osoby meldującej się – Datum und Unterschrift der sich 
anmelden Person)

Stwierdzam, że wyżej wymienione osoby zamieszkały pod wskazanym adresem 
w p. 6
Ich stalle fest, dass o/g Personen sich Unter in Pkt. 6 genannten Anschrift anhalten

..................................................................
nazwisko i imię – Name, Vornamen
...................................................................
(data i podpis właściciela lub najemcy lokalu)
(Datum unterschrift des Eigentumers oder des Mieters)

Zgłoszenie przyjęłem(am)
Die Anmeldunng wurde am .............. angenohmen

....................................................................
(data i podpis–Datum und Unterschrift)

Uwagi:
Bemerkungen:

Pouczenie:         potwierdzenie zameldowania cudzoziemca dokonuje się na 
                           odcinku „C“ kwestionariusza wizowego lub na oddzielnym 
                           formularzu.

Die Belehrung: Die Bestatingung der Anmeldung des Auslanders macht man auf  
                           dem Abschnitt „C“ des Visumsfregebognes oder auf dem 
                           abgesonderten Formular.